Alfonso Leo, Membro SLP e AMP,
Avellino, 30 settembre 2022
Ad agosto 2022 su Medscape[1] è stato pubblicato un articolo che mi ha incuriosito: “il mio paziente ha deciso di uccidermi”. Di vicende di violenza sugli operatori sanitari se ne parla tanto e purtroppo sono vicende che avvengono quotidianamente, anche nel mio ospedale. Qualche tempo fa un mio collega è stato accoltellato da un paziente che, a suo dire, era stato trattato male il giorno precedente, in pronto soccorso. Tornato, il giorno dopo, aveva chiesto del medico di turno in quel momento che, ovviamente, non era lo stesso del giorno precedente, lo ha accoltellato con un coltello da cucina, senza dire una parola. La parola non era prevista. Fortunatamente il collega è tornato in servizio, dopo aver subito un intervento chirurgico non facile. Ma torniamo all’articolo. Il paziente, un veterano di 60 anni, aveva assunto oppioidi per molti anni. Bittleman, il medico minacciato, riteneva che continuare il farmaco non sarebbe stato sicuro, considerando lo stile di vita dell’uomo, consumatore abituale di alcool e marijuana. Aveva proposto un programma di svezzamento graduale agli oppioidi. La soluzione proposta dalle autorità dell’ospedale è stata rivolgersi al giudice. Il paziente davanti al giudice ha affermato: “Oh sì, vostro onore, l’ho detto, ma stavo solo scherzando”. L’ammissione è stata sufficiente affinché il giudice emettesse un ordine restrittivo contro il paziente della durata di 1 anno. Non poteva avere armi da fuoco, cosa grave negli Stati Uniti, e se avesse violato l’ordine, sarebbe stato arrestato.
Uno studio ha mostrato alcuni risultati interessanti, una grande percentuale di pazienti che sono diventati violenti nel pronto soccorso, lo ha fatto entro la prima ora in cui erano in ospedale. “Avresti pensato che fossero i pazienti che sono stati lì e sono rimasti bloccati nel pronto soccorso per un po’ e che sono rimasti scontenti, ma non è stato così”, ha detto Scahller.[2]
Raccomanda che medici, ambulatori e ospedali effettuino valutazioni delle loro popolazioni di pazienti e degli incontri violenti passati, per determinare le tendenze. La sua istituzione implementerà uno strumento di screening nel triage per identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di diventare violenti, in modo che gli operatori sanitari possano intervenire prima. Fare così una sorta di classificazione, l’ennesima, dei pazienti che si recano in pronto soccorso o in ambulatorio, al fine di poter intervenire in maniera adeguata. La violenza in ambito sanitario è una questione mondiale. In una valutazione delle lesioni e delle malattie professionali del 2017, il Bureau of Labor and Statistics riferisce che gli operatori sanitari hanno cinque volte più probabilità di sperimentare violenza sul posto di lavoro, rispetto al lavoratore medio degli Stati Uniti.
La violenza è un termine relativamente vago ma con diversi significati, definizioni e interpretazioni. Nell’ambiente sanitario, la violenza può presentarsi come un attacco verbale o fisico da parte di pazienti o visitatori. “Se la fonte della violenza non è biologica (cioè non determinata da malattie organiche) o il comportamento violento deve essere affrontato con urgenza, la gestione dovrebbe avvenire attraverso la de-escalation. Tuttavia, le precauzioni di sicurezza devono essere attuate prima di effettuare qualsiasi tentativo di de-escalation. Ciò include chiamare la sicurezza e altri per aiutare, rimuovere le persone non addestrate dalla stanza, per ridurre il rischio di lesioni al personale medico ed eliminare potenziali oggetti pericolosi dalla stanza. L’isolamento in una stanza con stimoli diminuiti fornirà un senso di calma, afferma. Pur garantendo un’uscita sicura dalla stanza, il personale dovrebbe sedersi o stare in piedi con una posizione aperta. Il medico dovrebbe fare ogni sforzo per stabilire una buona relazione e far sentire il paziente rispettato. Porre domande aperte e ripetere le preoccupazioni del paziente aiuterà il paziente a sentire che tutti i reclami sono stati adeguatamente affrontati. Se le tecniche di de-escalation non hanno successo, potrebbe essere necessario un intervento farmacologico.”2 Lo spazio per la parola viene relegato in una stanza sicura, non fa parte del lavoro dell’operatore di sanità! Parlare con il proprio paziente viene visto come una perdita di tempo. Se la sanità è vista come un’azienda, dove i canoni sono quelli della produttività, non si va da nessuna parte. Lacan ricordando la sua visita alla Fiat raccontava che: “ho in effetti avuto la viva sensazione di vedere delle persone intente ad un lavoro senza che io sapessi minimamente che cosa stavano facendo. Mi sono vergognato.”[3] Chi ci dirige non si vergogna, purtroppo. Ma il padrone, chi dirige, che fa? “L’istituzione implementerà uno strumento di screening nel triage per identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di diventare violenti in modo che gli operatori sanitari possano intervenire prima”1. Ancora una volta la risposta è chiamare la sicurezza. Lacan invece ci insegna: “Bell’affare! Non sappiamo forse che ai confini dove la parola si dimette, inizia il dominio della violenza, e che questo vi regna già, anche senza che la si provochi?”[4]
Va ricordato che il fenomeno ha numeri rilevanti l’INAIL riferisce che: “nell’intero quinquennio 2016-2020, nella Sanità e assistenza sociale sono stati oltre 12 mila i casi di infortunio in occasione di lavoro accertati positivamente dall’Inail e codificati come – sorpresa, violenza, aggressione, minaccia, ecc. Una media, quindi, di circa 2.500 casi l’anno.”[5] Viene in mente ancora Lacan: “Se colà dunque portate la guerra, sappiate almeno i principi, e che se ne misconoscono i limiti, se non la si comprende, con un Clausewitz, come un caso particolare del commercio umano”.[6] Ma allora si va proprio incontro a quello che riferiscono i miei colleghi del pronto soccorso, quando affermano che andare a lavorare è come andare in guerra, parafrasando un celebre libro In ospedale come al fronte! Ma Lacan ci viene ancora, non a caso, in soccorso: “Dunque l’umore da assediati che si tradisce nella tetraggine dell’analisi delle difese, porterebbe indubbiamente frutti più incoraggianti per coloro che le fanno fede, se solo lo mandassero alla scuola della più piccola lotta reale, che insegnerebbe loro che la più efficace risposta ad una difesa non è quella di affrontarla con una prova di forza”[7]. Far comprendere la funzione della parola è importante. “La funzione della parola è quella di fondare. La parola fonda il soggetto. Ma quale soggetto? Il soggetto colpito da alienazione di sé stesso”[8]. Si tratta di far comprendere agli operatori come affrontare l’impossibile che ogni soggetto, sofferente, porta nel momento in cui si rivolge agli operatori di sanità. Ogni paziente ha una sua storia. Uno degli strumenti, che abbiamo utilizzato all’interno del nostro ospedale, è stato quello di mettere insieme le esperienze degli operatori, al di là delle diverse funzioni, creando momenti di incontro, su base volontaria. Si tratta di piccoli gruppi per far comprendere, secondo i canoni della psicoanalisi lacaniana, la singolarità del sinthomo. La psicoanalisi applicata può trovare spazio anche in un contesto apparentemente lontano, quale un ospedale pubblico. Non si tratta di gruppi che analizzano casi clinici, i casi clinici, sono, in un certo senso, gli stessi operatori sanitari. Si parla di esperienze, non di pazienti, e delle proprie difficoltà, non solo con i soggetti che si rivolgono all’istituzione, ma anche nei rapporti tra gli operatori.
“Il campo assegnato da Freud alla psicanalisi può anche essere chiamato campo dei sintomi, sintomi colti però nel senso più ampio possibile, non solo come sintomi clinici, ma ciò che include tutti i fenomeni paradossali, addirittura in quanto linee di fondo rispetto al normale: illusione, inganni, lapsus o ciò che spiazza nel motto di spirito. In questo senso il sintomo funziona come la parola: è colto nel campo del linguaggio”[9].
Lasciamo spazio alla parola anche come possibile risposta alla violenza. In tempi di guerra sia al COVID-19 che di guerra ai confini dell’Europa la violenza è sicuramente aumentata, una pratica lacanianamente orientata può essere d’aiuto.
[1] Alicia Gallegos My Patient Planned to Murder Me – Medscape – Aug 05, 2022.
[2] Pitts E, Schaller DJ. Violent Patients. 2022 Mar 9. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan
[3] J. Lacan, Il Seminario, Libro XVI, Da un Altro all’altro, Einaudi, 2019, p. 235.
[4] J. Lacan, “Introduzione al commento di Jean Hyppolite”, Scritti, Einaudi, 2002, p. 367.
[6] J. Lacan, “Introduzione al commento di Jean Hyppolite”, op. cit, p. 367.
[7] Ivi, p. 368.
[8] J. Lacan, “Appunti in tedesco in preparazione alla conferenza sulla Cosa freudiana”, La Psicoanalisi, n. 59, gennaio-giugno 2016, p. 11.
[9] Ibidem.
